A cirurgia estava marcada. O médico pediu, o hospital agendou, e aí chega a mensagem do plano: procedimento não autorizado. Sem explicação detalhada, sem papel, e com a data chegando.
A primeira reação costuma ser aceitar ou surtar. Nenhuma das duas ajuda. O que resolve é entender em qual das categorias a sua negativa se encaixa — porque algumas caem em cinco dias por via administrativa, e outras não caem nunca, por serem legítimas.
O plano é obrigado a cobrir tudo o que está no rol da ANS para a segmentação que você contratou, cumpridas as carências. Negar isso é irregular, e a operadora tem prazo máximo de atendimento fixado por resolução.
Para o que está fora do rol, a regra mudou: desde setembro de 2025, o STF só admite a cobertura quando cinco requisitos são preenchidos ao mesmo tempo. Não é mais "o médico pediu, o plano paga".
Antes de qualquer coisa: exija a negativa por escrito
Esse é o passo que quase todo mundo pula, e é o mais importante. Uma recusa dada por telefone, por atendente, sem fundamento nenhum, não serve para discussão administrativa nem judicial.
A RN 395/2016 da ANS resolve isso: quando o beneficiário solicita, a operadora precisa informar por escrito o motivo da recusa, em linguagem clara e acessível, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta — e tem até 24 horas para enviar, por correspondência ou meio eletrônico, sem custo para você.
Por que isso muda tudo: ao ser obrigada a apontar a cláusula exata, a operadora fica presa àquele argumento. Muitas negativas se desfazem nesse momento, porque não existe cláusula que as sustente — e a própria operadora percebe isso antes de responder.
Os prazos que a operadora tem que cumprir
Demora não é negativa formal, mas produz o mesmo efeito prático. A RN 259/2011 da ANS fixa prazos máximos, em dias úteis, contados do pedido até a realização do atendimento:
| Tipo de atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica — pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis |
| Consulta odontológica | 7 dias úteis |
| Sessão de fonoaudiologia, nutrição, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia | 10 dias úteis |
| Exame de análise clínica em regime ambulatorial | 3 dias úteis |
| Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial | 10 dias úteis |
| Procedimento de alta complexidade (PAC) | 21 dias úteis |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis |
| Internação eletiva | 21 dias úteis |
| Urgência e emergência | Imediato |
O prazo é contado considerando qualquer prestador da rede credenciada no município onde você pediu o atendimento — não o profissional específico que você escolheu. Se a rede do município não tem quem faça, a operadora precisa garantir o atendimento de outra forma, e as despesas de deslocamento entram nessa conta.
Dentro do rol: aí a cobertura é obrigatória
O rol de procedimentos da ANS é a lista de cobertura mínima obrigatória. Se o procedimento está lá, corresponde à segmentação que você contratou (ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica) e as carências já venceram, a operadora não tem margem. Recusar é descumprimento direto da Lei 9.656/98.
As carências, aliás, têm teto legal. A Lei 9.656/98 fixa os limites máximos, e nenhum contrato pode passar disso:
| Situação | Carência máxima |
|---|---|
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Parto a termo | 300 dias |
| Demais casos | 180 dias |
| Doença ou lesão preexistente declarada (cobertura parcial temporária) | 24 meses |
Vale reforçar o primeiro item: urgência e emergência têm carência de 24 horas. Plano assinado ontem cobre pronto-socorro hoje. Negativa nesse cenário é das mais frágeis que existem.
Fora do rol: o que mudou em 2025
Aqui está a parte que a maioria dos textos na internet ainda não atualizou — e que muda completamente a estratégia do caso.
Em 2022, a Lei 14.454 alterou a Lei dos Planos de Saúde para dizer que o rol da ANS é referência de cobertura mínima, mas não exclui outros tratamentos indicados pelo médico. Isso ficou conhecido como "rol exemplificativo", e por alguns anos a leitura foi bastante favorável ao paciente.
Em 17 e 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265 (relator ministro Luís Roberto Barroso), o STF declarou a lei constitucional, mas fixou uma tese que apertou o filtro: é a chamada taxatividade mitigada. A cobertura fora do rol continua possível — desde que cinco requisitos apareçam juntos:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
- Ausência de negativa expressa da ANS ao tratamento, e nenhuma proposta de atualização do rol pendente de análise sobre ele.
- Ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol.
- Comprovação científica de eficácia e segurança, com base em medicina baseada em evidências de alto nível — ensaio clínico randomizado, revisão sistemática, meta-análise.
- Registro na Anvisa do medicamento, produto ou tecnologia.
Cumulativos quer dizer todos, não a maioria. Falhando um, o pedido tende a não se sustentar. Na prática isso desloca o trabalho do advogado: a discussão deixa de ser retórica e vira prova técnica — laudo detalhado, literatura científica, comprovação de que o que existe no rol já foi tentado ou não serve para aquele caso.
Quando a negativa é legítima
Nem toda recusa é abusiva, e um artigo honesto precisa dizer isso. Estas costumam se sustentar:
| Motivo da negativa | Tende a se sustentar? |
|---|---|
| Procedimento estético, sem indicação clínica | Sim — salvo quando há função reparadora documentada |
| Tratamento sem registro na Anvisa | Sim — é critério expresso do STF |
| Serviço fora da segmentação contratada (ex.: internação em plano ambulatorial) | Sim — a cobertura acompanha o que foi contratado |
| Carência ainda em curso, dentro dos limites legais | Sim, exceto urgência e emergência |
| Procedimento no rol, carência cumprida | Não — é cobertura obrigatória |
| Negativa sem justificativa por escrito | Não — descumpre a RN 395/2016 |
| Urgência ou emergência com menos de 24h de contrato | Não — carência máxima é de 24 horas |
A leitura de cada linha depende do contrato, do laudo e da negativa concreta. Mas essa tabela já separa o caso que vale insistir do caso em que o dinheiro do processo seria melhor gasto no próprio tratamento.
O que fazer, na ordem certa
- Peça a negativa por escrito. Registre o protocolo do pedido. A operadora tem 24 horas.
- Guarde o laudo do seu médico — quanto mais detalhado sobre por que aquele tratamento e não outro, melhor.
- Separe o contrato e a carteirinha, para conferir segmentação e data de adesão.
- Abra reclamação na ANS (NIP). É gratuito, feito pelo site ou pelo 0800 701 9656, e a operadora tem prazo curto para responder sob pena de sanção. Muitos casos param aqui.
- Só então avalie a ação judicial, com pedido de tutela de urgência quando o quadro clínico não pode esperar.
A exceção à ordem: quando há risco imediato — internação negada, cirurgia com data, medicamento em curso de tratamento —, a via administrativa não acompanha o relógio. Nesses casos, o caminho é judicial desde o começo, com tutela de urgência.
Perguntas frequentes
A operadora é obrigada a me dar a negativa por escrito?
Sim, se você pedir. Pela RN 395/2016 da ANS, quando o beneficiário solicita, a operadora deve enviar a justificativa por escrito, em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a fundamenta, no prazo de até 24 horas.
Esse documento é a peça central de qualquer discussão posterior — administrativa ou judicial.
Meu tratamento não está no rol da ANS. Perdi a discussão?
Não necessariamente, mas o caminho ficou mais estreito. Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, em setembro de 2025, a cobertura fora do rol depende dos cinco requisitos cumulativos listados acima.
O que decide o caso, hoje, é a qualidade da prova técnica — não a argumentação jurídica sozinha.
Quanto tempo o plano pode demorar para autorizar?
Depende do serviço. A RN 259/2011 fixa prazos em dias úteis: 7 para consulta básica, 14 para as demais especialidades, 3 para exame laboratorial, 10 para os demais exames e terapias, e 21 para procedimento de alta complexidade e internação eletiva. Urgência e emergência são de atendimento imediato.
Preciso entrar na Justiça logo de cara?
Nem sempre. A reclamação na ANS pela NIP resolve parte relevante dos casos em poucos dias, sem custo e sem processo, porque a operadora tem prazo curto para responder e sanção administrativa se não cumprir.
A ação judicial faz sentido quando há urgência real ou quando a via administrativa já falhou.
O plano pode negar por carência?
Pode, dentro dos limites da Lei 9.656/98: até 24 horas para urgência e emergência, até 300 dias para parto a termo e até 180 dias para os demais casos. Doença ou lesão preexistente declarada permite cobertura parcial temporária por até 24 meses.
Carência aplicada acima disso, ou a caso de urgência, é irregular.
Fui obrigado a pagar do próprio bolso. Dá para reaver?
É possível pedir o reembolso quando se demonstra que a cobertura era devida e que a operadora falhou — seja pela negativa indevida, seja por não oferecer prestador na rede dentro do prazo da RN 259.
Guarde notas fiscais, relatórios e todo o histórico de protocolos. Sem isso, a reconstrução do que aconteceu fica frágil.
- Lei nº 9.656/1998 — Lei dos Planos de Saúde (coberturas e carências máximas, art. 12)
- Lei nº 14.454/2022 — alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 quanto à cobertura fora do rol
- STF, ADI 7.265, rel. min. Luís Roberto Barroso, julgada em 17 e 18/09/2025 — taxatividade mitigada e os cinco critérios cumulativos
- RN ANS nº 259/2011, art. 3º — prazos máximos de atendimento
- RN ANS nº 395/2016, art. 10 — justificativa da negativa por escrito em até 24 horas
- Lei nº 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), aplicável aos contratos de plano de saúde
Recebeu uma negativa e não sabe se ela se sustenta? Mande o contrato e a recusa por escrito que eu analiso com você.
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